Antrag (Info1) - für eine Pflegehaushaltshilfe

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Seite 1 - Haushalt PROFIL-Daten (1)
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Einschränkungen
Angaben über mentale Einschränkungen

Hierzu weitere Hinweise und Ergänzungen (bitte möglichst genaue Angaben)


Angaben über körperliche Einschränkungen


Weitere Hinweise und Ergänzungen (bitte möglichst genaue Angaben) 


Hilfe / Unterstützung (Bitte sorfältig auswählen)
Notwendige pflegerische Alltagshilfen

Betreuende Tätigkeiten

Allgemeine Haushaltstätigkeiten

Eränzende Hinweise zur Hilfe und Unterstützung
z.B. Nahrungsaufnahme nur Zubereitung, Mobilität nur Begleitung.

Tagesablauf / Tagesgestaltung

vorgegebene „Ca. Werte“. Zeiten können bei Bedarf geändert/entfernt werden.
Weitere Hinweise bitte unter "Ergänzende Hinweise zur Tagesgestaltung" eintragen









Ergänzende Hinweise zur Tagesgestaltung.
z.B. 2 Std. Bettruhe nach dem Mittagessen, oder Spaziergang nachmittags

Pflegegrad/-dienst


Ergänzende Hinweise zur Pflegeperson
Worauf muss besonders geachtet werden?
> Erforderliche Hilfe bei Rollstuhl/Rollator/Liegestuhl, oder
> Besonderheiten im sozialen Umgang (z.B. bei Demenz)